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비대면 탈모약 처방 7일? 결국 하지 말자는 것비대면진료 제도화를 앞두고 초진 환자의 처방일수를 최대 7일로 제한하는 방안이 논의되고 있다. 탈모치료제와 여드름치료제 등 일부 비급여 전문의약품은 비대면 초진 처방 대상에서 제외해야 한다는 주장도 나온다.아직 결정된 내용은 아니다. 의료법 하위법령을 만드는 과정에서 정부와 의약계, 플랫폼업계 등이 논의하는 여러 방안 가운데 하나다.그럼에도 탈모약을 7일분만 처방하도록 하자는 주장을 듣고 있으면 의문이 생긴다.탈모약을 비대면으로 처방하지 말자는 말을 돌려서 하는 것은 아닐까.탈모의 첫 진단은 제대로 해야 한다필자는 탈모의 첫 진단까지 무조건 비대면으로 허용해야 한다고 생각하지 않는다.머리카락이 빠진다고 모두 남성형 탈모는 아니다. 남성형 탈모와 여성형 탈모뿐 아니라 원형탈모, 휴지기탈모, 두피질환이나 다른 질환에 의한 탈모도 있다. 갑자기 머리카락이 많이 빠진다면 최근의 질병, 수술, 출산, 다이어트, 영양 상태, 복용 약물 등도 확인해야 한다.탈모의 양상과 두피 상태를 살피고 필요하면 검사를 시행해야 한다. 피나스테리드나 두타스테리드를 처방하기 전에 정말 이 약이 필요한 탈모인지 판단하는 과정도 필요하다.화상 화면만으로 모발의 밀도와 굵기 변화를 살피고 탈모 유형을 정확하게 구분하는 데에는 한계가 있을 수밖에 없다. 조명과 촬영 거리, 카메라 각도에 따라 두피가 전혀 다르게 보이기도 한다.따라서 탈모가 처음 의심되는 사람이라면 가능하면 탈모를 제대로 진료할 수 있는 의료기관을 직접 방문해 진단받는 것이 좋다. 비대면진료의 편리함이 정확한 첫 진단보다 앞설 수는 없다.하지만 모든 ‘초진’이 처음 진료받는 환자는 아니다문제는 그다음이다.탈모 전문병원에서 대면진료를 받고 남성형 탈모로 진단받은 환자가 있다고 하자. 피나스테리드를 수년간 복용했고 특별한 이상반응도 없다. 앞으로도 같은 약을 계속 복용해야 한다.그런데 처음 진단한 병원이 비대면진료를 하지 않는다면 어떻게 해야 할까.약을 처방받기 위해 매번 그 병원을 직접 찾아가거나, 비대면진료를 제공하는 다른 의료기관을 이용해야 한다. 다른 의료기관에서는 처음 보는 환자이므로 행정적으로는 ‘초진’이 된다.하지만 그 환자가 의학적으로도 처음 탈모 진료를 받는 사람이라고 할 수 있을까.이미 대면진료를 통해 탈모를 진단받았고 동일한 약을 장기간 복용해 왔다. 새로운 탈모 치료를 시작하려는 것도 아니다. 기존 치료를 이어가기 위해 처방을 받으려는 것이다.이 환자에게도 해당 의료기관을 처음 이용한다는 이유만으로 7일분만 처방해야 한다면 제도가 환자의 실제 치료 과정과 맞지 않게 된다.의료기관 기준으로는 초진이지만, 질환과 치료 이력을 기준으로 보면 치료를 이어가는 환자다. 지금 필요한 것은 이 둘을 구분하는 일이다.일주일 뒤 다시 비대면으로 무엇을 보겠다는 것인가탈모약은 감기약처럼 며칠 복용하고 치료를 끝내는 약이 아니다.피나스테리드와 두타스테리드는 수개월 이상 복용해야 효과를 평가할 수 있고, 효과를 유지하기 위해 장기간 복용하는 경우가 많다. 7일 복용했다고 모발 상태가 달라지는 것도 아니고, 일주일 사이에 탈모 치료의 성패를 판단할 수도 없다.그런 약을 7일분만 처방하고 일주일 뒤 다시 비대면진료를 받으라고 한다면, 의사는 두 번째 진료에서 무엇을 새롭게 확인할 수 있을까.처음 비대면진료에서 탈모 유형을 제대로 판단하지 못한 의사가 일주일 뒤 화상 화면을 다시 본다고 진단이 정확해지는 것도 아니다. 같은 질문을 반복하고 같은 약을 다시 처방하는 절차가 될 가능성이 크다.그 과정에서 환자는 매주 진료비를 내야 한다. 시간도 다시 내야 한다. 3개월분을 복용하려면 여러 차례 같은 진료를 반복해야 할 수도 있다.이것은 환자의 안전을 높이는 방식이라기보다 비대면진료 이용을 어렵게 만들어 결국 포기하게 하는 방식에 가깝다.대면에서는 2년치도 처방되는 약이다현재 대면진료에는 일반 의약품의 처방일수를 일률적으로 제한하는 규정이 없다. 의사가 환자를 직접 진찰하고 장기 처방이 가능하다고 판단하면 피나스테리드를 1년 또는 2년분 처방하는 것도 가능하다.필자도 최근 대면진료를 통해 피나스테리드 2년분을 처방받았다.물론 모든 환자에게 2년분을 처방하는 것이 바람직하다는 뜻은 아니다. 환자의 나이와 건강 상태, 이상반응, 복용 중인 다른 약 등을 고려해야 한다. 장기간 복용하는 동안 상태가 달라졌다면 다시 진료받을 필요도 있다.피나스테리드와 두타스테리드는 의사의 처방이 필요한 전문의약품이다. 일부 환자에게 성기능 관련 이상반응 등이 나타날 수 있고, 피나스테리드는 전립선특이항원인 PSA 수치에도 영향을 줄 수 있다. 임신 가능성이 있는 여성은 깨지거나 부서진 약과의 접촉을 피해야 한다.그렇다고 이 약이 마약류나 향정신성의약품인 것은 아니다. 대면진료에서 모든 환자에게 적용되는 별도의 처방일수 상한도 없다. 오랜 기간 사용돼 왔으며 지속적인 복용을 전제로 처방되는 약이다.대면진료에서는 의사의 판단에 따라 2년분도 처방할 수 있는데, 비대면 초진에서는 모두 7일분으로 제한해야 한다면 그 차이에 합리적인 근거가 있어야 한다.단순히 비대면 처방에서 탈모약 비중이 높다는 것만으로는 부족하다. 탈모약이 많이 처방된다는 사실과 위험하게 처방되고 있다는 사실은 같지 않다.약사회의 우려는 이해한다대한약사회가 민간 비대면진료 플랫폼을 우려하는 이유는 이해할 수 있다.플랫폼이 저가 탈모약을 앞세워 환자를 유인하고 특정 병원이나 약국으로 이용자를 몰아줄 가능성이 있다. 약국이 플랫폼을 통하지 않고서는 환자를 만나기 어려워지고, 결국 플랫폼의 수수료나 운영정책에 종속될 수 있다는 걱정도 있을 것이다.처방전 전달 과정에서 환자의 약국 선택권이 훼손되거나, 전문의약품이 일반 온라인 상품처럼 광고되는 문제도 막아야 한다. 플랫폼이 의료기관이나 약국을 사실상 지배하는 구조가 만들어지는 것도 경계해야 한다.하지만 플랫폼이 문제라면 플랫폼을 규제해야 한다.특정 병원과 약국으로 환자를 유도하는 행위를 금지하고, 처방약을 미끼로 한 광고를 제한하고, 환자가 약국을 직접 선택할 수 있도록 해야 한다. 처방전 전달 과정을 투명하게 관리하고 위법한 알선이나 경제적 이익 제공이 확인되면 엄격히 처벌하면 된다.플랫폼의 영향력이 걱정된다는 이유로 탈모 환자의 처방일수부터 줄이는 것은 문제의 대상과 해결책이 어긋난다.필요한 것은 7일이라는 숫자가 아니다비대면 탈모진료의 안전성을 높이려면 먼저 환자의 상태를 구분해야 한다.탈모를 처음 진단받는 사람과 이미 탈모 전문병원에서 진단받고 같은 약을 장기간 복용한 사람은 다르다. 갑자기 머리카락이 빠지는 사람과 수년간 남성형 탈모 치료를 이어온 사람도 같지 않다.진단 이력이 없거나 탈모 유형이 불분명하다면 대면진료를 권해야 한다. 이상반응이 있거나 증상이 달라졌을 때도 직접 진료받도록 해야 한다.반면 기존 진단과 처방 이력이 확인되고 같은 약을 안정적으로 복용해 온 환자라면 의사가 그 기록을 바탕으로 적절한 처방기간을 판단할 수 있어야 한다.이를 위해 필요한 것은 기존 진단과 처방 이력을 확인할 수 있는 방법이다. 환자가 이전 처방전이나 진료기록을 제출하고, 의사가 복용 성분과 기간을 확인할 수 있어야 한다. 충분한 정보가 없으면 대면진료로 전환하고, 정보가 확인되면 치료가 끊기지 않도록 해야 한다.무조건 허용하거나 무조건 제한할 문제가 아니다. 정확한 첫 진단과 합리적인 치료의 연속성을 함께 지켜야 한다.누구를 위한 제한인가필자는 플랫폼업계를 대변할 생각이 없다. 의료계나 약사회의 이해관계에 서고 싶은 생각도 없다.대변해야 할 사람이 있다면 탈모 환자다.탈모 환자에게 중요한 것은 플랫폼 기업의 성장도, 어느 직역의 영향력도 아니다. 처음에는 제대로 진단받고, 이후에는 치료를 불필요하게 중단하지 않으면서 합리적인 비용과 방법으로 약을 복용하는 것이다.탈모의 첫 진단을 가볍게 비대면으로 처리해서는 안 된다. 탈모를 제대로 판단할 수 있는 의사가 직접 보고 진단하는 것이 바람직하다.하지만 이미 대면진료를 통해 진단받고 같은 약을 장기간 복용해 온 사람에게 다른 의료기관을 이용한다는 이유로 매주 비대면진료를 반복하게 하는 것도 제대로 된 의료라고 보기 어렵다.비대면 초진 처방을 7일로 제한하자는 주장과 탈모약을 초진 처방 대상에서 제외하자는 주장이 함께 이어진다면 탈모 환자에게 전달되는 의미는 분명하다.비대면으로 탈모약을 처방받지 말라는 것이다.약사회의 걱정은 알겠다. 플랫폼도 필요하면 강하게 규제해야 한다. 그러나 그 과정에서 탈모 환자를 가장 손쉬운 규제 대상으로 삼지는 말았으면 한다.플랫폼을 견제하려면 플랫폼을 건드려야 한다.탈모인을 건드릴 것이 아니라.최영훈 편집장(medchoi@naver.com)

유전자 검사로 탈모의 조기 진단은 가능한가? 단국대학교 의과대학 피부과학교실단국대학교 기초 및 임상 모발 연구소교수 박병철 Disclosure본 연제는 필자가 2019년 8월 피부과 의사회 학회지(80호)에 ‘모발 유전자 검사 최신트렌드’ 칼럼 투고한 내용의 많은 부분을 인용하고 있음을 알려 드리며, 일부 내용만 개정하였습니다. 서론가까운 미래는 피 한 방울로 인간의 모든 유전자를 분석하여 한 개인의 질환 발병 가능성, 사망률 등을 예측할 수 있을까? 인간은 유한한 존재이기에 미래에 대한 상황을 미리 알고 싶고, 그것을 알면 작게는 내 자신부터, 크게는 세상을 변화 시킬 수 있을 거란 생각을 하곤 한다. 그런데, 과연 그런 세상은 올 수 있을까? 지난 2018년에는 미국 존스 홉킨스 대학에서 피 한 방울로 다양한 암의 발생 가능성을 확인할 수 있는 기술이 소개되어 화제가 되기도 하였다1. 미국에서는 23앤미(23andme) 라는 유전체 분석 회사가 일반 개인을 위한 유전자 분석 서비스를 실시하고, 많은 질환, 건강 관련 요소에 대해서 유전자 검사 분석 결과를 개인에게 제공하고 있고, 이러한 빅 데이터는 IT 회사인 구글, 페이스북 혹은 애플 등의 헬스 케어 프로그램과 연결되어 개인 맞춤형 건강 상담도 시도되고 있다. 이러한 유전자 분석 기술의 발달 속에 탈모의 원인에 대한 유전적 접근도 더욱 활발하게 이루어졌으며, 안드로겐성 탈모와 관련 유전자와의 관계에 대한 의미 있는 결과들로 조금씩 나오게 되었다. 본론1) 개인 유전자 분석 서비스의 의미와 한계 한국에서도 다수의 유전체 회사들이 다양한 연구, 유전체 분석 상품 등을 소개하고 있다. 그중 한 가지가, 소비자의 직접 검사, 영어로는 Direct to Consumer 라고 하는 개인 유전자 분석 서비스이다. Direct To Consumer (DTC; 소비자 직접 의뢰) 란 유전자 검사에 있어서 병, 의원의 처방 없이 소비자가 유전체 회사 등으로부터 직접 유전체 분석 키트를 받아서 구강 내 상피 세포 등을 채취한 후 택배 등으로 유전체 회사에서 검체를 보내면, 유전체 회사에서 DNA를 추출 한 후 직접 유전자를 분석하하고 그 결과를 소비자에게 제공하는 것이다. 지금 당장에라도 인터넷 검색 사이트에서 유전자 검사를 검색어로 하면, 유전체 분석 서비스 상품이 아주 많이 올라오는 것을 확인할 수 있다. 다만 이러한 DTC 서비스에서는 사람의 유전자는 개인의 고유 정보이기 때문에 전 유전자를 모두 분석할 수 있는 것은 아니며, 정부에서 DTC 로 허가 및 공개된 유전자만을 갖고 분석을 할 수 있다. 마치 의약품에서도 일반인이 편의점, 약국에서 쉽게 바로 구할 수 있는 일반의약품과, 의사의 처방에 의한 전문의약품이 구별되듯이 현재 DTC 에 의해 일반인에게 직접 유전자 분석을 제공하는 서비스 항목도 전문적 질환보다는 일반 건강 관련 항목들이 주로 제공되고 있다. 2016년 보건복지부는 특정 건강상태, 질환에 대하여 DTC 유전자 서비스를 허용하였으며, 최초 11개 항목의 45개 유전자가 허용되었다. 피부과 영역에서는 탈모, 색소 침착, 모발 굵기, 피부 노화, 피부 탄력 등에 대하여 직접 유전자 검사가 가능한 항목이다(그림 1). 이후 2020년에는 이를 확대하여 허가를 받은 4개 유전체 기관에 56개의 항목에서 유전자 DTC 서비스가 가능하도록 복지부에서 고시 하였다2 (그림 2). 그런데 탈모 영역만 자세히 들여다보면 공개된 유전자는 탈모 관련해서는 chr20p11(rs1160312, rs2180439), IL2RA, HLA-DQB1 4개와 모발 굵기 관련하여 EDAR 유전자가 포함되어 있다. 그런데 이 유전자를 좀 더 면밀히 살펴보면 chromosome 20p 11 에 위치한 유전자 2개는 많은 연구에서 안드로겐성 탈모에서 유의하게 변이가 있는 것으로 알려져 있으며, IL2AR, HLA-DQB1 은 원형 탈모와 연관이 있다. 그리고 모발 굵기로 알려진 EDAR 유전자는 조기 안드로겐성 탈모와 연관이 있다. 이렇게 본다면 현재 DTC 로 알려진 유전자 중에 안드로겐성 탈모와 연관 있는 것은 크게 3개 밖에 없다고 할 수 있다. 이 3가지 유전자 변이의 조합만으로는 사실상 안드로겐성 탈모를 온전하게 진단하거나 예측하기에는 그 민감성이나 특이도가 낮을 수밖에 없다. 그래서 현재 탈모를 위한 DTC 유전자 검사는 아직까지 걸음마 단계라 할 수 있으며, 그 적용에 한계가 있음을 인지하여야 한다. 또한 질병의 진단 및 치료 관련 항목은 DTC 유전자검사로 허용되고 있지 않고 있으며, 생명윤리 및 안전에 관한 법률 제 46조에서는 유전정보에 의한 차별 금지를 명시하고 있으므로, 이의 입사 등의 다양한 사회적 환경에서 이를 악용을 하면 안 된다. 결과 해석에서도 유전자 검사를 하면 탈모 혹은 노화 등의 특정 질환의 위험성이 몇 배 높다라고 표시되기도 하는데, 이는 많은 대상자를 연구하여 분석한 통계적인 수치일 뿐이며, 여러 위험 요인 중에 유전적 가능성을 제시해 주는 것일 뿐, 각 개인에게 적용할 구체적 위험은 유전적 요인 외에 다양한 것을 고려해야 하므로, 유전적 검사의 결과가 미래를 결정하는 운명적 결과로 받아들여질 수는 없다. 2) 유전자 기반 조기 탈모 진단을 위한 최신 연구 2010년 이후로 그 전에 이루어진 개별 연구에서 안드로겐성 탈모와 연관이 있다로 알려진 유전자 변이들을 모아서 실질적으로 안드로겐성 탈모에서의 유전자 예측도가 어떻게 되는지를 확인하는 연구가 다수 진행되었다3-6. 한 연구에서는 이렇게 밝혀진 유전자 변이 – 단일 염기 다형성(Single Nucleotide Polymorphism – SNP)- 20개를 조합하여 50대 이하에서의 안드로겐성 탈모가 심한군과, 거의 정상군, 그리고 50대 이상에서 탈모가 있는 군과 없는 군에서의 민감성과 특이성을 조사하였다. 그림에서 보는 바와 같이 50대 이하에서는 탈모 군에서의 민감성이 높은 반면 특이도가 낮았고, 50세 이상에서는 정상인의 특이도는 높았으나, 민감도는 낮았다5. (그림 3) 통상 이런 연구에서 예측도는 약 70%를 그 기준으로 삼고 있으므로, 그 결과가 아주 나쁜 정도는 아님을 알 수 있다. 한편 탈모의 심한 정도에 따른 예측률을 조사한 연구도 있는데, 이 연구에서는 탈모가 심할수록 예측도가 높게 나오는 경향이 있다3. 3) 후성 유전학의 중요성 후성 유전학이란 DNA 염기 서열의 변화 없이 나타나는 유전자 기능의 변화가 유전되는 현상을 연구하는 학문이다. 이는 DNA에서 전사 유전자(mRNA), 단배질로 이어지는 세포내 생명 현상의 중심 개념(central dogma)에서 DNA의 변화가 mRNA의 발현의 차이를 곧 반영하지는 않는다는 것이다. 실제로 한 연구에 따르면 최근 탈모의 원인 중 하나로 확인 되는 PTGDS, GPR 44 유전자의 mRNA 발현의 차이가 밝혀졌으나, GWAS 연구에서는 탈모와 비탈모자에서 상기와 연관된 DNA 염기 서열 변이가 통계적으로 차이가 없었다7. 그런데 이러한 후성 유전학에 관여하는 것은 특정 유전자가 기능을 하도록 하는 on/off switch 역할을 하는 것과 비슷하며, 유전자 표식으로는 DNA methylation, small interfere RNA, histone modification 등이 있다. 따라서 유전적 변이가 곧 결정론적으로 질환을 가진다는 것으로 단정 지을 수만은 없는 것이며, 환경적 요인 등의 후생 유전학적 원인도 충분히 작용함을 알 수 있다. 4) 한국형 탈모 유전자 변이의 확인 특정 질환에 대한 병태 생리는 동일하다고 하더라도 인종적 발생률의 차이, 유전자의 차이는 엄연히 존재한다. 그래서 유전체 연구에서도 비록 서구의 데이터가 있더라도 한국에서의 재현이 되는지 다시 확인도 하고, 때로는 한국인에서 독특하게 발현되는 유전자를 발견하는 연구가 필요하다. 필자는 지난 3년 동안 국내 유전체 회사와 함께 한국형 유전자 변이 발굴을 위한 연구를 수행하였고, 일부는 의미 있는 결과도 도출되었고, 2020년에 관련 기술이 특허 등록 되었고, 최근에는 국제 저널에 논문이 게재 되었다. (J Cosmet Dermatol. 2022 Jun 26. doi: 10.1111/jocd.15187). 현재 저의 연구 결과 역시 여전히 해결할 문제는 많이 있지만 이런 것이 시작점이 되어 더욱 많은 연구가 수행되어 적어도 안드로겐성 탈모에 대해서는 유전자 기반의 맞춤형 진단과 치료의 날이 오기를 기대해 본다. 결론2020년 노벨 화학상은 유전자 가위를 연구한 분들에게 수여되었다. 그만큼 유전자의 분석과 편집, 이를 이용한 질병의 예방과 치료는 인류 사회에 큰 영향과 공헌을 할 수 있다. 다만 인간 유전체 분석 프로젝트의 완료 후 모든 것이 유전자에 의해서 설명되고, 곧 유전자 치료 등이 의료 현장에 접목될 수 있을 것으로 보였지만, 질환과 유전자에 대한 연구는 처음 생각 보다는 점점 더 복잡한 형태로 흘러가고 있는 것도 사실이다. 이러한 상황 속에서도 안드로겐성 탈모에 대해서는 그나마 상대적으로 유전체학적 접근이 꽤 많이 이루어져 있으며, 일부는 당장 의료 환경에 접목할 수 있는 것들도 있지만 여전히 많은 연구가 필요하다. 참고문헌https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2018/01/20/2018012000091.html2. DTC 유전자검사 가이드라인(1차) -일반 소비자용- (2020.03) 보건 복지부3. PLoS Genet. 2017 Feb 14;13(2):e1006594. doi: 10.1371/4. Eur J Hum Genet. 2016 Jun;24(6):895-9025. PLoS One. 2015 May 22;10(5):e01278526. PLoS One 2013 Aug 26;8(8):e71777. British Journal of Dermatology (2013) 169, pp181–2328. 대한피부과의사회지 80호(2019년 8월)최영훈 기자 탈모인뉴스(www.talmoin.net)